成人发生急性感染性腹泻不慌乱,儿童腹泻规范化诊治和第三代口服补液盐

发布时间:2019-11-13  栏目:西医健康  评论:0 Comments

原标题:成人发生急性感染性腹泻不慌乱

马上到了腹泻高发季了。

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什么是急性感染性腹泻?

腹泻是我国的常见病,发病率高。 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:
在全球范围内,腹泻病是造成五岁以下儿童死亡的第二大原因,每年约有76万五岁以下儿童死于腹泻病;另外,腹泻也是造成五岁以下儿童营养不良的主要原因。[1]在我国,腹泻病也是小孩子中排名第二位的常见多发病(仅次于呼吸道感染)。[2]我国五岁以下儿童平均每年会腹泻3次左右。[3]

经受了上周三十七八度高温天气的考验的你,还好吗?

是指每天排便3次或3次以上,总量超过250g,持续时间不超过2周的腹泻。粪便性质可为稀便、水样便、粘液便、脓血便或血样便。可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。

根据2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF显示:

小伙伴说:本公举靠着终日左拥空调、右抱雪糕勉强撑过来了……

引起感染性腹泻的病原体包括细菌(大肠杆菌、弯曲杆菌、志贺氏菌属、霍乱弧菌、沙门氏菌)、病毒(轮状病毒、人类杯状病毒、腺病毒)、寄生虫(小球隐孢子虫、肠贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴和环孢子虫)和真菌等。

5岁以下儿童前三位死因[4]
1、肺炎(14.1%,107.1万例)
2、腹泻(9.9%,75.1万例)
3、疟疾(7.4%,56.4万例)

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急性腹泻的治疗方法

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但是,贪凉的恶果也是妥妥吃了个够……

饮食治疗:

2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF

被腹泻折磨得差点丢了半条命……

绝大多数未发生脱水的患者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料,以及进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。腹泻尤其水样泄患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主,补充能量和电解质。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖缺乏,最好避免牛奶摄入。避免进食罐装果汁等高渗液体,以防腹泻加重。急性感染性腹泻患者一般不需要禁食,如有严重呕吐的患者需禁食,少吃多餐(建议每日6餐)。

其中,第二大死因——急性腹泻的主要危害就是:脱水

就拉个肚子,至于么?

补液治疗:

口服补液盐是20世纪腹泻研究领域的最重要成果。

这个,真至于!

轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者可正常饮水,同时适当予以口服补液治(oral
rehydration
therapy,ORT)。水样泄及已发生临床脱水的患者应积极补液治疗。口服补液盐(oral
rehydration
salts,ORS)应间断、少量、多饮,不宜短时间内大量饮用。低渗性ORS减少了钠和葡萄糖的浓度,减少呕吐发生率、减少大便量、降低高钠血症的发生。成人急性感染性腹泻患者,应尽可能鼓励接受ORT,有下述情况应采取静脉补液治疗:频繁呕吐,不能进食或饮水者;高热等全身症状严重,尤其是伴意识障碍者;严重脱水,循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者。

  • 1817年~1970年,全世界爆发了7次霍乱大流行,死亡上亿人。ORS首次大范围临床使用,致死率由预计的50%降至5%
  • 1975年:WHO和UNICEF推出ORS (ORS I ) ,建议作为腹泻病首选药
  • 1985年:WHO和UNICEF推出ORS II,枸橼酸钠取代碳酸氢钠
  • 1989年:WHO推出了适用于全球的《腹泻治疗指南》,并指出:

腹泻,临床较常见,仅我国每年就有数亿人次感染腹泻。

止泻治疗:

1.急性腹泻脱水患儿90%可用口服补液,纠正脱水成功率达95%
2.世界范围内应用ORS防治腹泻脱水,不论病因、年龄,均有效且安全[2]

其中,儿童与老年人等免疫力低下人群所占比例较高。

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为此,世界卫生组织长期努力推动腹泻诊治方案和口服补液盐ORS的指南的发展。

一般来说,腹泻起病较急,若患者不尽快采取有效的应对措施,导致腹泻持续存在,很容易引起脱水、电解质紊乱等,严重者甚至会导致死亡。

胃粘膜保护剂和吸附剂

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药品名称

用法用量

注意事项

蒙脱石散

每日3次,每次1袋,溶于温水后送服

首剂量加倍,与其他药物联用间隔1小时。

药用炭

每日2-3次,每次1-2g,餐前服

影响其他药物吸收不宜联用。

世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICE)在新版的《腹泻指南》是综合了腹泻病治疗两项成果:

好像有点厉害呢!

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  1. 推出低渗型口服补液盐(ORSIII)
    低渗ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol
    /L、总渗透压降至245
    mosm/L,可以减少静脉补液率,减少粪便量和减少呕吐。(WHO/UNICEF,
    腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11)

  2. 补锌
    有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 ~3 个月发生腹泻。[5]
    第三代补液盐的配方,到现在一直成为抗脱水的一线首选药物。

那万一腹泻,肿么破?

微生态制剂

但是目前国内,口服补液盐的普及率还很低。

莫慌!药娃,上药药!

由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂可用于治疗抗菌药物相关腹泻(AAD)。但除AAD外,对成人急性腹泻的治疗不推荐益生菌或益生元的应用。使用益生菌应避免与抗菌药物同时使用,若必须同服用,应间隔2-3小时。免疫功能缺陷及短肠综合征患者不可应用益生菌。

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腹泻药物这么分类!

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目前ORS使用率

根据作用机理不同,常见的治疗腹泻的药物主要可分为以下四类:

肠动力抑制剂

所以,世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICE)在2013年4月12日发出的
“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”中,呼吁“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液Ⅲ”[6]

减弱肠道蠕动类

洛哌丁胺多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行患者的腹泻,但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。成人首次口服4mg,以后每腹泻一次服2mg,直至腹泻停止或用量达每日16-20mg,连续5日,若无效则停药。

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代表药物有洛哌丁胺、地芬诺酯等。

抗感染治疗:急性水样泻患者,排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,不应常规使用抗菌药物;轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况需考虑使用抗感染药物:发热伴有粘液脓血便的急性腹泻;持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染;感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者;中、重度的旅行者腹泻感染患者。在我国,成人急性感染性腹泻经验用药首选喹诺酮类药物。中、重度腹泻患者可根据病原体检查结果来选择二/三代头孢菌素类、硝基咪唑类、四环素类等抗微生物药物。


该类药物能提高胃肠张力,抑制肠蠕动,使肠内容物通过时间延迟,促进水、电解质、葡萄糖的吸收,发挥止泻作用。

【参考文献】

腹泻病的定义

洛哌丁胺服用后可能出现乏力、头晕或困倦的症状,在驾驶或操作机器时应予以注意;对于急性腹泻如服用该药48小时后,症状无改善,应停止用药;该药不进入中枢神经系统,无成瘾性。

1.《中国人民共和国药典临床用药须知》 2015版

  • 腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一

    (粪便量:婴幼儿>10g/kg/24hr,成人>240g/24hr —尼尔森儿科学)
  • 6个月~5岁发病率高 , <1岁者约占50%;
  • 是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。[7]

地芬诺酯为合成的哌替啶衍生物,对肠道的作用类似于吗啡,若每天用药20mg,连续使用10天,症状仍未见改善,应停止用药;由于此药可以加强中枢抑制,不宜与中枢抑制药合用。

2.《ACG临床指南:成人急性腹泻感染的诊断、治疗和预防》2016版

引起腹泻的原因有很多,主要分为感染性和非感染性。其中,病毒性腹泻占93.0%
,
细菌性腹泻占7.0%[8]。腹泻的症状为腹泻,呕吐,发热,体征为脱水,电解质酸碱平衡紊乱。

收敛吸附剂

3.《World Gastroenterolgy Organisation GlobalGuidelines: Acute
diarrhea in adults and children:a global perspective》

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主要包括药用炭、蒙脱石散等。

4.《成人急性腹泻诊疗专家共识》2013版返回搜狐,查看更多

2005年至2009年,国内外的各个指南及方案均指出腹泻病治疗的首要原则是“预防脱水及治疗脱水”,并推荐应用低渗的口服补液盐III溶液。2013年,卫计委制定了《中国国家处方集-化学药品与生物制品儿童版》,其中也收录了口服补液盐III,指出它是腹泻治疗的首选药。对于成人腹泻,《中国腹泻病诊断治疗方案》与WGO《世界胃肠病学组织临床指南-急性腹泻》也指出其首要原则是预防脱水治疗脱水

收敛吸附剂通过吸收或收敛作用,减少毒物在肠道内的吸收及对肠道黏膜的刺激,能直接保护肠黏膜,减少渗出而发挥止泻作用。

责任编辑:

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该类药物由于能吸附并减弱其他药物的作用,如需同时服用其他药物,应至少间隔1小时。

因此,不管对于成人还是儿童,腹泻病的治疗原则是一致的:预防和治疗脱水,一开始就使用口服补液盐III。
口服补液盐被全球权威医学专刊–《The
Lancet》(中文译名:柳叶刀)“评为20世纪最伟大的医学进展”。世界卫生组织认为“口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一
。”

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低渗口服补液盐III的循证级别为I,A级证据,对于急性胃肠炎儿童来说,低渗口服补液盐应作为一线治疗方案(I,A)(强推荐,中等质量证据)。与静脉补液相比,肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效(I,A)(强推荐,中等质量证据)。[9]
由于使用低渗口服补液盐(ORSIII)比等渗口服补液盐(ORSI、ORSII)更能够减少排便量,减少呕吐次数和静脉治疗(I,A)(强推荐,中等质量证据)[9],因此,2006年,世界卫生组织(WHO)推荐用口服补液盐III替代口服补液盐I、II。

微生态调节剂

只有以下情况才需要静脉输液(Vb,D)(强推荐):

常见药物有双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒等。

  • 休克
  • 脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒
  • 脱水情况恶化,口服或者肠内补液治疗无进展时
  • 口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐
  • 严重腹胀或者肠梗阻[9]

微生态制剂通过增加腹泻患者肠道内有益菌的数量和活力,抑制致病菌的生长,以恢复正常的菌群平衡,达到缓解腹泻症状的效果。

我国《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中也明确指出:患儿腹泻一开始,就需要及时使用ORS
Ⅲ预防脱水。[10]轻至中度脱水,及时应用ORS Ⅲ纠正脱水。

用量(ml)= (50~75)ml
X体重(kg),4h内服完;
并密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS
Ⅲ[10]
同时,《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》还提出适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿的“腹泻病的家庭治疗四原则”[10]

在微生态制剂使用和保存注意事项:

  1. 口服足够的液体预防脱水
  2. 补锌
  3. 继续喂养
  4. 病情未好转须及时送医院
  1. 不可用开水服用,以免药物失去活性;

第三代口服补液盐配方具有科学合理性。15个随机对照试验,包括2397例儿童急性腹泻患者,腹泻病程不足5天。(分组为:接受低渗ORS或标准ORS的治疗)临床研究显示:与WHO的标准ORS比,低渗ORS可明显减少儿童呕吐次数、粪便量、缩短病程、减少静脉补液的需要;在50000名成人和儿童腹泻患者使用低渗口服补液盐治疗,无低钠血症的发生,显示低渗口服补液盐是安全的。[11]

2.
与抗生素及蒙脱石散同服时,应先服用抗生素和蒙脱石散清除致病菌,至少间隔1小时后再服用该药补充正常菌群;

《WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要(纽约.2001)》的结论也指出:低渗ORS治疗急性非霍乱腹泻,具有显著的优越性,可明显缩短腹泻持续时间。

3.
培菲康须于2~8℃避光保存,而整肠生、妈咪爱在室温、避光、干燥处保存即可。

  • 减少静脉补液量约33%
  • 减少呕吐次数约30%
  • 减少粪便量约20%[12]

抗菌药物

该《纪要》同时指出:研究表明低渗ORS的优势在于:

代表药物有诺氟沙星、头孢氨苄、氨苄西林、小檗碱等。

  1. 减少了钠离子含量,更适于非霍乱性腹泻患者使用,降低了高钠血症的发生率;
  2. 减少了葡萄糖含量,更利于钠和水的双重吸收
    3.用枸橼酸钠代替了碳酸氢钠改善口感,更适合小儿服用;
  3. 降低了渗透压(311→245mosm/l),更有效地预防和治疗脱水,提高补液效果,实现了腹泻治疗的突破;
  4. 可以减少粪便量、呕吐率和静脉补液率。[12]

腹泻有感染性与非感染性之分,感染性腹泻是由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起,常见的致泻微生物有轮状病毒、志贺菌、空肠弯曲菌、致泻性大肠杆菌、副溶血弧菌。

针对于补液速度,有研究显示,第三代口服补液盐补液速度约为清水的4倍。[13]

急性水样泻患者,排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,不应常规使用抗菌药物;轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。

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如盲目服用抗菌药物可产生毒副作用,导致二重感染或细菌耐药,还可导致肠道菌群失调,并继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎,严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎,具有极高的死亡率。

另一项证据显示,第三代口服补盐液ORSIII治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效,且开始治疗更为迅速!
下面是一项针对73例中度脱水的病毒性腹泻患儿的研究得到的数据:ORT与IVF同样有效;4小时补液成功率和住院率,ORT不逊于IVF;ORT开始治疗更为迅速;中度脱水,ORT更合适。[14]

我国腹泻治疗中滥用抗菌药物的情况十分普遍。

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研究表明,70%的腹泻患者无需应用抗菌药物。

澳大利亚版口服补液盐Hydralyte说明书中,罗列的一些适用情况供参考:ORANGE
FLAVOURED ELECTROLYTE POWDER

腹泻不等同于细菌感染,并非应用抗菌药物的指征。

Dehydration most often results from:

  • Gastric disturbances resulting in vomiting(呕吐) and
    diarrhea(腹泻), e.g. food poisoning, gastroenteritis
  • Chronic lack of intake of food and drink(水和食物的长期摄入不足) .
    This is common in morning sickness(孕吐), acute and chronic
    nausea,
  • tonsillectomies (扁桃体切除术) and teething
  • Heavy sweating from a fever(发烧引起的大汗)
  • Heavy sweating from vigorous exercise(剧烈运动), especially in hot
    and humid conditions
  • Heavy sweating from the menopause(更年期潮热大汗)
  • Excessive consumption of alcohol(饮酒过多)

第三代口服补液盐,也可以成为口服补液盐III,ORSIII,ORS3。
[1] 肖东楼,宋应同,王长鳌,等.
我国腹泻病控制规划的现状[J].中华流行病学杂志,1996,17(5):296-298
[2] 世卫组织. 腹泻病. 2013.
[3] 胡亚美, 江载芳, 申昆玲, 沈颖. 诸福棠实用儿科学[M]. 8版. 北京:
人民卫生出版社, 2015.*
[4] Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national
causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with
time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 2151–61.Published Online May
11, 2012
[5]WHO/UNICEF, 腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11
[6]http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/
[7]儿科学(第8版),王卫平主编,人民卫生出版社
[8] 周浩,张静.
2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012,27(3)
[9] 2014年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南
[10]《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志
2009年8月第47卷第8期
[11] Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral
rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in
children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5
[12] WHO Department Of Child And Adolescent Health And
Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation
– Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.
UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22
[13] Absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and
hypertonic solutions. J Physiol 1986;373:90P.
[14] Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated
children: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005,
115(2):295-301.

抗菌药物的使用应在医生的指导下进行,应用时一定要有明确的针对性,尽量避免长时间应用,不可随意甚至滥用抗菌药物,以免造成严重后果。

腹泻药物这么选!

感染性腹泻

非处方药首选小檗碱,处方药选用氟喹诺酮类抗菌药物。

消化性腹泻

  1. 胰腺功能不全:胰酶片;

  2. 摄食脂肪过多:胰酶片或碳酸氢钠;

  3. 摄食蛋白质致消化不良:胃蛋白酶;

  4. 同时伴腹胀者:乳酶生或二甲硅油。

化学刺激引起的腹泻

收敛吸附剂——蒙脱石散等。

肠道菌群失调引起的腹泻

微生态制剂。

非感染性急慢性功能性腹泻

减弱肠道蠕动类药物——洛哌丁胺等。

除了药物治疗,这些也得注意!

饮食

饮食疗法是腹泻治疗的重要原则之一。

绝大多数未发生脱水的腹泻病患者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料,以及进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。

腹泻,尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主,补充能量和电解质。饼干、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。

部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏,最好避免牛奶摄入。粪便成形后,饮食可逐渐恢复正常。

急性感染性腹泻患者一般不需要禁食,如有较严重呕吐的患者则需要禁食,口服补液疗法或静脉补液开始后4小时内应恢复进食,少吃多餐,进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物(谷类、肉类、水果和蔬菜),尽可能增加热量摄入。

避免进食罐装果汁等高渗性液体,以防腹泻加重。

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补液

持续腹泻会引发脱水,从而导致水电解质失衡。患者常常表现为口干、嘴唇干裂、少尿、心率加快、疲乏无力等。

对于轻、中度脱水的患者来说,首选的治疗方式是口服补液盐,无需通过静脉输液补充电解质。

补液盐在各大药店均可买到,建议夏季等腹泻高发季节家中常备该药。

补液盐应间断、少量、多次服用,不宜短时间内大量饮用。

需要注意的是,患者应密切关注病情的进展情况,如出现持续发热、剧烈呕吐及脱水加重等症状时,需立即就医。

药娃温馨提示:

亲爱的小伙伴,腹泻非小事,千万得重视!

若出现长时间腹泻,服用药物亦不见效的情况,莫犹豫,麻溜就医哦!

本文由黑龙江省医院朱珊珊供稿。#清风计划#

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